Цель опросника - собрать подробную информацию о вашей проблеме. Отвечайте детально и откровенно, если затрудняетесь - оставьте поле пустым.

Имя и фамилия родителя

Электронный адрес

Телефон для обратной связи

Имя ребенка

Дата и место рождения ребенка (время, если знаете)

Опишите основную жалобу, перечислите симптомы, которые беспокоят

Когда появилась проблема? Чем, на ваш взгляд, вызвана проблема?

Что усиливает проблему? (Что-то из пищи, погода, движение, свет, шум, жар/холод или что-нибудь еще; укажите подробно.)

В какое время суток проблема беспокоит сильнее всего? По возможности укажите час.

Какие симптомы, дополнительные проблемы, сопровождают основную проблему?

Сколько детей в семье. Были ли аборты, по какой причине.

Беременность: спонтанная, запланированная. Как протекала беременность, проблемы/заболевания если были. Опишите физическое, психическое/эмоциональное состояние во время беременности. Взаимоотношения между супругами.

Роды: на какой неделе, как проходили и какие медикаменты использовались.

Вакцинации: Прививки, какие, когда? Какие реакции были на прививки. На каком уровне были изменения: органическом, функциональном, психическом.

Кожные высыпания, если были, с момента рождения: Какие элементы, и когда появились. Последовательность появления – более ранние и более поздние. Локализация: где появились вначале и как распространялись.

Сон: Как и когда засыпает. Поза во время сна. Спокойный или беспокойный сон. Потливость во время сна.

Аппетит: Как кушает. Что предпочитает / не любит.

Стул: Как часто, какой по консистенции, по запаху, цвету.

Первое кормление - грудь или искусственное. Сколько времени на ГВ. Когда вводился докорм. Какие реакции (изменение стула, аллергия)

Возрастные особенности: На каком месяце прорезался первый зуб. Какие реакции были на на прорезывание. Когда ребенок впервые сел, стал ходить. Когда заговорил.

Внешний вид ребенка: Форма головы, строение тела, особенности строения тела.

Психические симптомы: Опишите характер ребенка и его привычное поведение. В каких ситуациях он ведет себя спокойно, а в каких – беспокойно? Как реагирует на незнакомых людей, насколько раскрепощен с родственниками? Насколько он усидчив? Какая у него активность в детском саду и дома?

Что еще вы хотели бы дополнить о состоянии ребенка?

(Опционально) Сделайте несколько фотографий или снимите ролик. Важно показать болезненное состояние - горло и полость рта; лицо, глаза если есть покраснение или высыпания на коже; приступ кашля; характерные реакции, эмоции и тд - всё, что может быть важным. Загрузите материал в облако и пришлите ссылку или перешлите на Max / WhatsApp +79858197709 или телеграм @lifetutor

Подтверждаю соглашение

Вся информация, предоставленная в контактной форме, используется в рамках деятельности Школы Гомеопатов и не будет передана третьим лицам. Мы собираем и храним только необходимые данные для обработки вашего запроса и обеспечения связи с вами. Вы можете отказаться от получения информации или запросить удаление своих данных, связавшись с нами по электронной почте school@homeoclass.ru

© Иегуда Куршен, гомеопатические опросники