Имя и фамилия родителя

Адрес электронной почты

Телефон для обратной связи

Имя ребенка

Дата и место рождения ребенка (время, если знаете)

Опишите основную жалобу

Если у Вас есть эти данные, то запишите их: диагноз, принимаемые препараты с указанием названий и дозировок.

Как часто возникали подобные проблемы в прошлом, как долго продолжались и чем лечились?

Сколько детей в Вашей семье? Укажите их возраст и пол. Эта информация бывает важной, чтобы понять, например, является ли та или иная игра инициативой самого ребенка или он играет в нее со старшими детьми.

Были ли проблемы во время беременности? Какие?

Были ли осложнения при родах?

Как проходило вскармливание — грудное, искусственное, до какого возраста, были ли трудности?

Как проходило развитие ребенка: когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить первые слова, когда прорезались зубы? Было ли что-то раньше или позже, чем обычно?

Постарайтесь вспомнить период жизни, когда протекала беременность и первые месяцы после рождения ребенка. Какие были переживания, связанные с семьей, работой, другими детьми и т.п., как менялось настроение?

Вспомните и опишите сны, которые повторялись или особенно впечатлили в период беременности и первый год после родов.

Какие заболевания ребенок перенес в прошлом?

Делали ли ребенку прививки и была ли когда-нибудь необычная или неблагоприятная реакция на прививку (какая, после которой по счету)?

Были ли операции или госпитализации? Какие и когда?

Были ли у ребенка кожные высыпания (диатез, атопический дерматит и т.п.)? Лечили ли их наружно (мазью, гормональным кремом), и не появлялись ли после этого другие симптомы (например, кашель, астма)?

Как проявляется заболевание в данный период? Беспокоит ли оно самого ребенка? Как меняется его поведение и внешний вид при ухудшении состояния?

Под влиянием каких факторов проявления болезни уменьшаются или усиливаются (время года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения, прием пищи, мочеиспускание, стул, психо-эмоциональные переживания и т.д. и т.п.) ?

Какие факторы и как влияют на общее состояние ребенка (например, пугается внезапного шума, или не выносит холода, или капризничает после дневного сна и т.п.)?

Какая у ребенка жажда — пьет много или мало, тянет на холодное или тёплое питьё?

Как ребенок потеет — обильно или мало, где именно, есть ли запах, в какое время (например, во сне)?

Стул и мочеиспускание — есть ли особенности (запоры, поносы, энурез, частые позывы и т.п.)?

Насколько чувствительный, беспокойный, гиперактивный, медлительный, робкий, застенчивый, неуклюжий, агрессивный, общительный, послушный или непослушный?

Чувствительность к боли, травмам, шуму, прикосновениям, прочим раздражителям.

Чувствительность к боли других, к ссорам родителей, к погоде, кино, грустным историям?

На кого ребенок похож внешне и по характеру? Чем именно?

Каковы особенности Вашего ребенка, чем он отличается от других детей?

В периоды эмоционального расстройства, стресса и т.п. - требует ли внимания, утешения или успокаивается сам?

Как часто обижается и хранит обиду?

Склонность фантазировать? Приведите примеры фантазий.

Чего боится ребенок (темноты, животных, высоты, остаться одному и т.д. и т.п.) ?

Какие ситуации огорчают ребенка? Как он при этом себя ведет?

Какие ситуации радуют ребенка? Как он при этом себя ведет?

В какие игры/игрушки любит играть, играет ли самостоятельно или обязательно нужен партнер? лидер или ведомый (в игре)? играет с младшими детьми или сверстниками? тип предпочитаемых игр творческие, ролевые, пазлы, конструкторы, рисование, физически-активные и т.д.

Как ребенок говорит — есть ли особенности речи (задержка речи, заикание), болтливый или молчаливый, охотно ли рассказывает о своем дне?

Любимые книги, мультфильмы? Какие моменты в них нравятся, что не нравится, пугает?

Как ребенок общается с другими детьми, как он решает конфликты?

Как ребенок переносит разлуку с родителями, адаптацию к садику/школе, новых людей и незнакомую обстановку?

Вспомните, не рассказывал ли ребенок какие-то свои сны?

Какие блюда, продукты особенно нравятся Вашему ребенку?

От какой еды категорически отказывается?

Как ребенок засыпает/спит - легко, спокойно, беспокойно, раскрывается, требует внимания и т.д.

Ваш ребенок "жаркий" или "мерзлявый", приведите примеры

Семейная история. Есть ли у родителей, бабушек, дедушек хронические заболевания, аллергии, астма, онкология, диабет, психические заболевания? Если кто-то уже умер — от чего и в каком возрасте?

Что еще вы хотели бы добавить

Сделайте несколько фотографий или снимите ролик. Важно показать болезненное состояние - горло и полость рта; лицо, глаза если есть покраснение или высыпания на коже; приступ кашля; характерные реакции, эмоции и тд - всё, что может быть важным. Загрузите материал в облако и пришлите ссылку или перешлите на Max / WhatsApp +79858197709 или телеграм @lifetutor

После отправки анкеты вы получите автоматическое письмо-подтверждение на указанный email. Если оно не придёт в течение 10 минут (проверьте «Спам») — значит, в контактных данных опечатка, свяжитесь с нами напрямую.

Я подтверждаю пользовательское соглашение и принимаю политику конфиденциальности

Вся информация, предоставленная в контактной форме, используется в рамках деятельности Школы Гомеопатов и не будет передана третьим лицам. Мы собираем и храним только необходимые данные для обработки вашего запроса и обеспечения связи с вами. Вы можете отказаться от получения информации или запросить удаление своих данных, связавшись с нами по электронной почте school@homeoclass.ru

© Иегуда Куршен, гомеопатические опросники