Ваши имя и фамилия

Электронный адрес

Телефон для обратной связи

Дата и место рождения (время, если знаете)

Род занятий / профессия

Какова ваша основная жалоба?

Когда появилась проблема? Что в это время происходило в вашей жизни? Чем, на ваш взгляд, вызвана проблема?

Принимаете ли вы химические лекарства (в том числе витамины, бады) и для чего? (укажите)

Принимаете ли вы гомеопатические препараты? Если да — как реагировали на них (обострение, улучшение, без эффекта)?

Что ухудшает состояние (усиливает болезненные симптомы)? Укажите: положение тела, движение или покой, погода, тепло/холод, прикосновение, время суток, эмоции, еда и т.д.

Что облегчает состояние (уменьшает болезненные симптомы)? Укажите: положение тела, движение или покой, тепло/холод, давление, еда, сон, свежий воздух, утешение и т.д.

В какое время суток вы чувствуете себя хуже, а в какое — лучше? Опишите состояние.

Вы в целом зябкий человек или вам чаще жарко? Как переносите духоту, баню, горячую ванну, солнце?

Какая у вас жажда — много или мало пьёте, тянет на холодное или тёплое питьё, пьёте часто мелкими глотками или редко и помногу?

Как вы потеете — обильно или мало, где именно, есть ли запах, остаются ли пятна на белье, в какое время суток потеете сильнее?

Менялось ли у вас половое влечение в последнее время (усилилось, ослабло)?

Какие еще проблемы со здоровьем вас беспокоят?

Если для вашей жалобы характерна боль — опишите её характер (жгучая, режущая, колющая, пульсирующая, тянущая, ноющая), перемещается ли она, есть ли выраженная сторона тела, которая страдает чаще

Какое время года вы не любите и почему?

Какая погода для вас неприятна и почему?

Насколько (от 1 до 100) вы терпимы или нетерпимы к боли?

Опишите в нескольких словах ваш характер. Если применимо — как вы относитесь к порядку и контролю, чувствительны ли к критике, склонны ли к ревности или подозрительности, тревожитесь ли о своём здоровье больше, чем окружающие

Как вы реагируете на стресс, давление, агрессию и другие нештатные ситуации?

Важно ли вам делиться с близкими или друзьями когда вы расстроены, огорчены? Становится ли вам легче от утешения, или оно скорее раздражает?

Что может испугать или встревожить вас? Расскажите о простых страхах, можно их детства (например: высота, темнота, одиночество, толпы, замкнутые пространства, гроза, болезнь и смерть, животные или насекомые, бедность)

Что бы вы сделали, при достаточном количестве денег и времени?

Какая пища вам нравится (что предпочитали бы, если бы не приходилось думать о калориях, жирах и всем том, что вы читали о правильном питании)?

Какую пищу вы не любите и не станете есть?

На какую пищу плохо реагируете? Как именно? Отдельно укажите отношение к соли, сладкому, жирному, мясу, молоку, алкоголю — тянет к ним или, наоборот, отвращение

Как чувствуете себя, если вынуждены обходиться без еды (слабость, дрожь, раздражительность, головная боль)?

Есть ли проблемы со сном? Какие? В какой позе вам удобнее засыпать?

Есть ли повторяющиеся сны (темы или действия, которые повторяются)

Курите ли вы, употребляете ли алкоголь регулярно, есть ли другие привычки/зависимости?

Женщины. Количество беременностей, детей, выкидышей, абортов.

Проблемы до, во время, после месячных? Какие? Опишите характер выделений (обильность, цвет, сгустки, запах), есть ли выделения (бели) вне цикла

В каком возрасте начались месячные? (или когда прекратились)

Делали ли вам прививки и была ли когда-нибудь неблагоприятная или необычная реакция на прививку (какая)?

Делали ли вам хирургические операции? Какие и когда?

Были ли у вас когда-нибудь бородавки, папилломы, наросты, кисты, полипы, экзема, псориаз, акне. Укажите когда и как, если лечили.

Было ли так, что кожную сыпь лечили наружно (мазью, гормональным кремом и т.п.), и после этого — сразу или через время — появлялись другие симптомы (например, астма, суставные боли, головные боли)?

Семейная история. Назовите болезни отца, матери, сестер, братьев, а также дедушек и бабушек со стороны отца и матери. Если кто-то уже умер - укажите, от чего и в каком возрасте. Отдельно укажите, если в роду были: онкология, туберкулёз, диабет, аллергии/астма, психические заболевания, суициды, ранние сердечно-сосудистые катастрофы

Составьте временную шкалу. Начиная с рождения и до нынешнего дня укажите все важные события, физические и эмоциональные травмы, включая неудачные романтические отношения, разводы, проблемы на работе, трудности в семье, смерть членов семьи или друзей, разочарования и т. д. (а также болезни или травмы, перенесенные матерью, когда она была беременна вами). Расскажите о симптомах, которые наблюдались у вас тогда или появились после травм. Постарайтесь посвятить описанию таких важных событий вашей жизни по меньшей мере одну страницу.

Что еще вы хотели бы рассказать о себе и своем состоянии?

Подводя итог - что вы хотели бы изменить в жизни?

Сделайте несколько фотографий или снимите ролик. Важно показать болезненное состояние - горло и полость рта; лицо, глаза если есть покраснение или высыпания на коже; приступ кашля; характерные реакции, эмоции и тд - всё, что может быть важным. Загрузите материал в облако и пришлите ссылку или перешлите на WhatsApp / Max +79858197709 или в телеграм @lifetutor

После отправки анкеты вы получите автоматическое письмо-подтверждение на указанный email. Если оно не придёт в течение 10 минут (проверьте «Спам») — значит, в контактных данных опечатка, свяжитесь с нами напрямую.

Я подтверждаю пользовательское соглашение и принимаю политику конфиденциальности

Вся информация, предоставленная в контактной форме, используется в рамках деятельности Школы Гомеопатов и не будет передана третьим лицам. Мы собираем и храним только необходимые данные для обработки вашего запроса и обеспечения связи с вами. Вы можете отказаться от получения информации или запросить удаление своих данных, связавшись с нами по электронной почте school@homeoclass.ru

© Иегуда Куршен, гомеопатические опросники