Герхард Кёллер. Часть 5. Клиническое наблюдение в гомеопатической практике
Клиническое наблюдение в гомеопатической практике включает eсловия для сбора хорошего анамнеза: покой, время, терпение, объективность, внимательность.
Методы сбора анамнеза: вначале пациент должен спонтанно выразить свои жалобы и ощущения, которые уточняются и дополняются благодаря гибкой беседе врача. Задача этих двух составных частей анамнеза заключается в том, чтобы выявить полноценные симптомы (этиология, локализация, ощущение, модальность). Чтобы получить представление о совокупности симптомов, проводят непрямой опрос.
При хронических заболеваниях необходимо собрать биографический анамнез для выявления конституциональной отягощенности. Сбор анамнеза при помощи анкеты (опросника) основателен и экономит время, но зависит от ситуации и установки врача.
Признаки и симптомы болезни — наш материал для гомеопатического подбора лекарств. Из предыдущей главы мы поняли значение оценки и многообразие материала. Следующий этап, которому будет посвящена эта глава, подготовит нас к встрече с больным. Это искусство, которым нужно овладеть. Искусство и навык не должны быть в противоречии: дело требует души и ума.
Встреча с больным — это контакт врача и больного, не полубога в белом и глупого маленького больного человека, а двух равноценных лиц!
Гомеопатическое клиническое наблюдение удается только тогда, когда оно выявляет истинные симптомы, т. е. индивидуальные особенности течения заболевания у больного. Залогом успеха в этом случае является хороший контакт врача и пациента, чего требует и психотерапия. Чтобы добиться этого, нужны покой, время и терпение. Тогда у пациента появится доверие, а врач получит правильное представление о больном. На этой основе анамнез и исследование служат не только диагностике, но и лечению.
1. Цели
Общие цели клинического исследования согласуются с целями школьной медицины нашего времени: постановка диагноза болезни (по возможности), определение и оценка прогноза, составление плана лечения.
При планировании лечения гомеопат решает вопрос, можно ли ограничиться только одними гомеопатическими лекарственными средствами или требуются дополнительные или другие методы лечения: хирургические, диетические, лечебная физкультура, неотложная терапия, заместительная, компенсирующая, неврологическая помощь, хиропрактика, акупунктура. Если показана гомеопатическая терапия, то начинается наша специфическая работа: поиск подходящего лекарства.
2. Методы
Этой цели служит гомеопатический анамнез, который дополняет и углубляет основной анамнез. В «Органоне» в §§ 83—104 представлены основные принципы «индивидуализированной оценки случая болезни». Каждый должен сам прочитать подлинник и обдумать это. Ничего лучшего в медицинской литературе по этому вопросу нет!
Я остановлюсь на существенных положениях. Вначале Ганеман требует от врача «объективности и здравого смысла, внимания при наблюдении за больным и точности при описании картины болезни» (§ 83).
Предвзятость — вот тот подводный риф, о который разбивается корабль современного врача, получившего естественнонаучное образование, и «сверхпросвещенного пациента».
Симптомы болезни — это феномены, которые мы должны оценивать беспристрастно. Недопустимо как пренебрежение к диагнозу, с которым явился больной, захватив с собой рентгеновские снимки, заключения специалистов и прочие сведения, так и самонадеянность, поспешное назначение лечения по первому впечатлению или по ведущему симптому. Установка на диагноз и ориентация на лекарственный тип — признаки предвзятого подхода.
Для сравнения. Судья должен быть беспристрастен. Предвзятое отношение к подсудимому недопустимо, даже если у того немало проступков и если он выглядит как злодей. Он определяет виновность подсудимого только на основании показаний свидетелей или улик.
Эти улики мы получаем при внимательном наблюдении за больным. Свидетельские показания дает нам сам пациент. Однако ему нужно предоставить право высказаться. «По возможности слушайте внимательно больного и не прерывайте его, если он не отклоняется от основного и не начинает сообщать второстепенные детали…». «Когда мы перебиваем, нарушается ход мысли рассказчика, и он уже не может сказать всего того, что хотел рассказать вначале» (§ 84 со сноской).
При продолжительной болезни со многими симптомами необходимо анамнез фиксировать письменно или на магнитофонной ленте. В острых случаях при хорошей памяти врача это не всегда требуется. «По мере получения фактов от больных или родственников врач получает возможность классифицировать симптомы по их значимости. Таким образом, врач может дополнить свое первое впечатление о болезни и прояснить непонятное» («Органон», § 85).
Первая часть анамнеза состоит из спонтанного рассказа больного. Он включает основные жалобы, общие анамнестические данные, которые помогают поставить диагноз, и индивидуальные симптомы. Из главы «Гомеопатическая симптоматология» мы знаем, насколько разнообразными бывают симптомы. Нужно хорошо слушать все тривиальное и само собой разумеющееся, не записывая поначалу из-за недостатка времени.
Но внимание! Иногда среди кажущегося банального встречается нечто значительное. Навострите ушки, когда в однообразном встретится что-то особенное, неожиданное, возможно даже парадоксальное (вспомните о больном ревматизмом, который держит свои больные ноги в холодной воде). Воспринимайте спонтанный рассказ пациента как чистый феномен: не предвзято и внимательно.
Наблюдайте больного не сверля его взглядом, как прокурор. Мимолетное покраснение, легкий жест и даже молчание — как многое они могут поведать! Или как многое может скрыть фонтан красноречия. Часто только нюансы раскрывают истинный смысл сказанного. Они помогают распознать авантюриста, разобраться, с чем вы имеете дело: органическим или функциональным нарушением либо душевной болезнью.
После спонтанного рассказа больного мы начинаем направленный опрос. В § 87 сказано так: «Врач должен получить более точное определение для какого-либо проявления болезни, так задавая вопрос больному, чтобы не вкладывать сразу ответ в его уста, и чтобы больной не мог отвечать только бесцветными — да или нет, иначе врач рискует получить искаженную картину болезни и ошибиться в выборе рациональной терапии». К этому следует добавить: «Врач не должен спрашивать, например, так: не было ли того или иного факта, невольно побуждая больного к неправильному ответу. Нельзя довольствоваться данными, полученными благодаря внушению».
Однако мы должны стремиться к цели получить полноценный симптом. Осторожно, но последовательно мы задаем следующие вопросы: лечение, по какому поводу, чем? Какой фактор вызвал болезнь?
Этиология. Например, ранение, охлаждение, раздражение, нарушение диеты.
Место болезненных ощущений, боль. Что? Как?
Характер болезненных проявлений, чувствительность, ощущения. Пример: язва слизистой оболочки со жгучей болью. Когда? Что приносит облегчение или ухудшение?
Время или условия улучшения или ухудшения болезненных проявлений. Например: усиление боли при сильном ветре.
Многие ошибки, допускаемые даже обученными врачами, побуждают меня настойчиво повторять: правильный выбор лекарств возможен только при условии получения полноценных симптомов.
Непрямой опрос.
При острых или местно ограниченных заболеваниях большей частью достаточно спонтанного анамнеза, который врач уточняет наводящими вопросами. При длительных хронических болезнях этого мало. Давайте вспомним о совокупности симптомов! Ганеман пишет: «Если в добровольно даваемых сведениях больной не сообщает о состоянии некоторых частей или функций организма или своем настроении, то врач просит больного в обычных выражениях вспомнить и рассказать об этом подробнее, но не вынуждает больного делать это специально» (§ 88). Здесь Ганеман напоминает еще раз, что суггестивных вопросов нужно избегать и употреблять в беседе с больным «общие выражения».
Порядок вопросов варьирует в зависимости от привычки врача и конкретного случая болезни. Каждый должен для себя разработать определенную схему, которую он должен хорошо помнить, иначе в беседе с больным можно забыть задать какой-либо существенный вопрос. Если основная схема ясна, ее можно приспосабливать к каждому отдельному случаю, т. е. индивидуализировать!
Из практических соображений рекомендуется расспрашивать о жалобах по отдельным органам в таком порядке: голова — ноги. Большая часть справочников симптомов и руководств по лекарственным препаратам составлена именно так. Чтобы получить картину состояния организма в целом, переходят к общим симптомам. Далее выясняют модальности. Локальные и общие модальности могут противоречить друг другу, например Arsen- пациенты, отличающиеся зябкостью, не любят кутать голову.
В последнюю очередь задают вопросы, позволяющие выявить психические симптомы, хотя они наиболее важны. Многие из них удается получить при сборе анамнеза, из основной симптоматики и наблюдения за больным. «Все вопросы, касающиеся психической симптоматики, должны быть особенно обдуманными, требуют такта, знания людей и большого терпения» (§ 98).
Прямых вопросов здесь следует избегать, иначе больной может скрыть правду. Спросите 10 мужчин, испытывали ли они страх, и я могу поспорить, что 8 из них дадут отрицательный ответ. Если задавать завуалированные вопросы, то шансы получить правдивый ответ увеличатся. Например: «Бывают в жизни случаи даже у взрослых людей, когда они боятся темноты (или страшатся непогоды, высоты, собак, больших животных и т. п.). Наблюдали ли Вы когда-нибудь такое?». Или другой пример: «Иногда у человека бывает настроение покончить с жизнью. Вам понятно такое состояние?». Или: «Сегодня я был на концерте.
Одна женщина, сидевшая рядом, начала тихо плакать. На нее, наверное, подействовала музыка?». На такие непрямые вопросы вы быстро получите утвердительный или отрицательный ответ. (Симптом: «Плачет, слушая музыку» свойствен патогенезу Natrium carbonicum, Natrium sulfuricum, Graphites и некоторых других средств; ЕК 96, КК I 146).
Не забывайте также, что психическая симптоматика меняется в зависимости от времени дня, года. Так, у некоторых людей наблюдается депрессивное состояние в утренние часы, а вечером они взбадриваются (например, Lachesis). Вспомните об этом, если на вечернем приеме больной кажется возбужденным. Его можно спросить: «Вы сегодня здесь несколько возбуждены, а как оцениваете свое состояние утром?». Или: «Вы нам сообщили, что зимой Ваши нервы причиняют Вам мало забот. У некоторых людей весной и осенью с нервами бывает не столь хорошо?».
О бесчестных и постыдных побуждениях, попытках к самоубийству, глубоких переживаниях, ревности, гневе, ненависти, зависти, высокомерии, разрушительных импульсах можно узнать только благодаря «счастливой постановке вопроса» (сноска к § 93). Почти все токсикоманы, алкоголики, больные сифилисом говорят неправду.
Терпите это представление, не разыгрывайте из себя миссионера, который сражается за истину. Смотрите, если возможно, одновременно в глаза и на уста рассказывающего. Ни один человек не может в одно и то же время совместно владеть своими взглядом и речью. Подсознательное переигрывает сознание.
Каждый врач должен быть физиогномистом. Прежде, чем больного поставить за рентгеновский экран, важно обратить внимание на физиогномические признаки. Инструментальное исследование не может заменить клинического изучения больного. Всему свое время. Вначале следует осмотреть, а затем «просветить». Неизвестно, что в иных случаях глубже проникает, глаз или луч! Мой личный опыт, труды К. Huter (1957) подтверждают ценность физиогномии.
По существу, все сказанное больным нужно принимать за истину. Предубеждения не должно быть. Даже жалобы агграванта мы должны воспринимать как истинные. «Чистое сочинение о приступах и расстройствах никогда не встретишь у ипохондриков и симулянтов… Выслушивая преувеличения, нужно делать скидку на чрезмерную чувствительность и оценивать, насколько их красочные выражения отражают степень страдания и являются ли важным симптомом в ряду прочих, составляющих симптоматику болезни. У безумных или злостных сочинителей болезней все обстоит по-другому» (частичное примечание к § 96).
Злостные «сочинители болезней» встречаются редко. У них часто бывает вполне определенный мотив: корысть. Социальная помощь в государствах нашего времени нередко создает условия для формирования и процветания таких паразитов. Гомеопатическая Materia Medica содержит сведения по распознаванию и таких психических симптомов. Примечательно, что ряд симптомов; уклонение от умственной работы, лживость, леность (ЕК 8, 23, 71; КК I 11,1 34. I 105) в 30 раз длиннее, чем ряд «усердие» (ЕК 25, КК I 36). Философ смог бы из этого сделать вывод, что лживость — это норма.
«Человек — это общественное животное». Анамнез психических симптомов мы должны изучать в единстве с семьей, родственниками, народом, государством, трудовым коллективом и прочими социальными факторами. Из рассказа больного это не всегда проясняется, поэтому мы должны восполнить пробел путем наблюдения или непрямого опроса. Больной человек как активная личность проявляет свою индивидуальность в чрезмерных требованиях (например, не может оставаться один) или крайнем негативизме, например, не хочет беседовать (ЕК 2, КК I 2).
Частичный аспект межчеловеческих отношений можно наблюдать уже в комнате ожидания при приветствии, в жестах, разговоре. При оценке коммуникабельности мы должны учитывать два основных типа: интровертированные личности (часто тонкие, бледные с холодной кожей люди) и экстравертированные (часто гиперстеники с горячей гиперемированной кожей). Между ними возможны индивидуальные переходные варианты. Все возможные отклонения в этом плане расцениваются как ценный симптом только тогда, когда они превышают определенную границу нормы.
Типологические различия становятся важными симптомами в зависимости от их интенсивности и различий в прошлом и настоящем: человеконенавистничество, страх общения с людьми, нежелание вступать в брак, иметь собственных детей, ненависть, садистские наклонности (ЕК 71, КК I 104). Спонтанный рассказ больного, целенаправленный и непрямой опрос дадут хорошее представление о настоящей жизни больного (поперечный срез).
Биографический анамнез.
Нас должен интересовать также биографический продольный срез. Как все происходило. Каково предрасположение, какая конституциональная слабость, какие привходящие факторы воздействовали на почву, почему данный человек заболел именно этой болезнью, а не какой-либо другой. Об этом нам дает информацию семейный анамнез, история жизни самого больного с перенесенными заболеваниями, лечением (подавление?), прививками.
Прочие факты служат для оценки общности симптомов.
Я сознательно обсуждаю биографический анамнез в конце главы, так как обычно принято семейный анамнез и историю заболевания выяснять в самом начале беседы с больным. К сожалению, часто они бывают очень краткими и обозначаются лаконично «без особенностей» (б/о).
Гомеопатия служит для определения индивидуальных лекарственных средств всех феноменов: настоящего и прошлого. При хронических заболеваниях часто важны симптомы, которые предшествовали настоящему состоянию. Патологоанатомические повреждения являются конечным результатом нарушения динамического соотношения между болезнетворными факторами, автономной регуляцией и тенденциями к самоизлечению самого организма.
Чтобы добиться исцеления, нужно опираться на индивидуальные симптомы, но не на те, которые обусловлены анатомическими нарушениями (объемным процессом, например). В «выжженной» конечной стадии заболевания находят мало индивидуальных симптомов. Если вообще реально возложение надежд на исцеление через паллиативное облегчение органотропными средствами, то при поиске лекарственного средства необходимо учитывать симптомы, наблюдавшиеся ранее. Для этого мы нуждаемся в ценных общих и психических симптомах и их модальностях.
Таким образом, в гомеопатическом клиническом наблюдении большую роль играет анамнез.
Рекомендации по непрямому опросу
Первый круг вопросов: местно ограниченные симптомы — локальные симптомы по схеме: голова — ноги.
Голова: волосы, цвет лица, глаза, нос, уши, рот, полость рта, зубы, язык, миндалины, функции органов чувств: зрения, слуха, обоняния, вкуса. Головная боль.
Шея: наружный осмотр, внутренний осмотр (зев). Глотка, голос, зоб. Трахея.
Грудь: грудная клетка, сердце, молочные железы, пищевод. Легкие — дыхание, бронхи, кашель.
Живот: желудок, боль в области желудка, отрыжка, изжога, непереносимость пищевых продуктов, отвращение к некоторым продуктам питания (см. Общие симптомы). Брюшная полость. Прямая кишка, стул.
Спина: затылок, позвоночник.
Конечности: плечевой пояс, тазовый пояс, ноги.
Мочевой пузырь, почки. Воспаление, мочеиспускание, боль. Диурез.
Половые органы: половой член, яички, предстательная железа, выделения. Вульва, матка, яичники. Бели.
Второй круг вопросов: явления, присущие человеку в целом — общие симптомы.
Питание: аппетит, пристрастие или отвращение к определенным напиткам или продуктам.
Водный баланс: жажда, потоотделение, отеки.
Сон: бессонница, глубина сна, ощущение отдыха после сна, положение тела во время сна. Сновидения.
Кожа: воспалительные изменения, сыпь, бородавки, рубцы, татуировка, опухоли.
Головокружение.
Модальности, влияющие на человека в целом (см. главу IV): время (час, время года, солнце, луна); физические условия (тепло, холод, погода, место); физиологические условия (положение, состояние, покой, движение). Функция органов чувств (свет, шум, обоняние, тактильная чувствительность). Выделения: секреты, экскреты.
Ум и характер: интеллект, память; настроение (ровное, экзальтированное, приветливое, печальное); раздражение, гнев, ненависть, зависть, скупость, высокомерие, разрушительные импульсы в отношении вещей, людей, себя. Отношение к признанию, утешению. Страх, тревога, фантазии, бредовые идеи.
Половая функция и сексуальность: повышение влечения, холодность, амбивалентность; потенция, оргазм, противоестественные наклонности. Менструация (цикличность, продолжительность, количество, цвет, свойства), изменения в состоянии до, в течение и после менструации. Боль. Роды, лактация.
Третий круг непрямых вопросов: динамика болезни, биографический анамнез, семья (болезни и подверженность болезням родителей, братьев и сестер; причина смерти, наследственные заболевания; заболевания, перенесенные в детстве, переживания детства, разочарования, страх и пр., более поздние заболевания, лечение (медикаменты, подавление симптомов болезни, прививки).
Операции, травмы.
Подверженность болезням: конституция, диатез. Удары судьбы, потери, унижение, огорчения. Профессия и производственные вредности, удовлетворенность профессией.
Отношение к окружению: родителям, братьям, сестрам, жене, детям, другим людям.
3. Опросник как вспомогательное средство при изучении клинической картины болезни
Анамнез, непосредственно собираемый врачом, требует много времени, но при этом человек воспринимается в целом: зрительно, слухом, обонянием. Все органы чувств являются чувствительными антеннами, которые усиливают значение слов пациента или отвергают их.
Тем не менее опросник тоже представляет ценность, хотя дает менее полную информацию. Он помогает экономить время. Я полагаю, что ценность непосредственного опроса или пользование анкетой определяется преимущественно конкретной ситуацией, индивидуальными особенностями пациента и врача. При работе с чувствительными людьми врач, пользующийся опросником, лишается представления об их эмоциональной сфере, которое можно получить только при непосредственном общении с людьми.
Врачи, настроенные в своей работе на «слово», из опросника более четко выделяют ведущий синдром, так как неточность выражений, жесты и противоречия высказываний могут его дезориентировать. Это мнение, конечно, нельзя считать категорическим.
Существуют опросники, например, J. Т. Kent, О. Eichelberger, Vogeli. Они имеют свои преимущества и недостатки. Разумеется, правильно отвечать на вопросы может только относительно интеллигентный, заинтересованный в истине и содружественной работе с врачом больной.
4. Затраты времени на клиническое исследование
Беречь время в наши дни необходимо в любой практике. Опытные специалисты работают быстрее, чем начинающие; каждый отдельный случай болезни требует больше или меньше времени, поэтому определение точного количества времени невозможно. Первая консультация больного, страдающего хроническим заболеванием, занимает 30–45 мин.
Более длительной беседы врач или больной не выдержат. Если что-либо останется неясным, лучше встретиться с больным повторно. Повторная консультация занимает в среднем 20 мин. Когда в иностранных монографиях речь идет об очень длинном анамнезе, я считаю это в наших условиях чересчур обременительным в материальном отношении для пациента и в затратах времени врача.
Иллюстрацией к вышеизложенному материалу послужат следующие истории болезни. Они помогут представить нам реальную работу врача-гомеопата. Ведущим симптомом является кашель. Диалог, представленный здесь, дает краткое представление об изучении случая болезни, т. е. клинической картины. Материалом послужил записанный анамнез. Было бы лучше беседу с больным записать на магнитофонную ленту.
1. Пациент Н., пенсионер. 66 лет. Внешний облик: бледное с желтоватым оттенком лицо. Худощавый, осанка расслабленная. Руки холодные (установлено при рукопожатии). Основная жалоба: кашель, который беспокоит больного около 6 нед. Боль в груди отрицает. Данные исследования: язык влажный, серо-белый, миндалины сморщены. Дыхание через нос свободное, из носа слизистые выделения (при кашле всегда исследуют носоглотку!).
Голос грубый. Над основаниями легких прослушиваются бронхитические хрипы, притупления перкуторного звука нет. Исследование гортани из-за выраженного рвотного рефлекса не проведено. На задней стенке глотки расширена венозная сеть. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 пальца. Ранее ставили диагноз ожирения печени. Злостный курильщик. СОЭ в норме. Активность печеночных ферментов резко повышена. Дифференциальный диагноз: рак бронха? рак гортани? цирроз печени? бронхит курильщика? бронхоэктазия?
План лечения: предварительная консультация отоларинголога. Эпикриз: обнаружен операбельный рак гортани. Гомеопатическая терапия вначале не показана, поэтому дальнейшее анамнестическое расследование излишне.
2. Пациентка В. X., 52 лет, служащая торгового предприятия. Вдова, имеет сына 28 лет. Внешний облик: темноволосая, смуглая, оживленно жестикулирующая. Основная жалоба: продолжительный кашель. Данные исследования: дыхание через нос свободное, легкие без особенностей. При рентгенологическом исследовании (1/4 года назад) патологии не выявлено. Диагноз: кашлевой синдром неясного генеза.
Спонтанный рассказ больной: «Много лет беспокоит кашель. Чем больше меня это раздражает, тем больше я начинаю кашлять. Во рту постоянное ощущение горечи, сухости, язык прилипает к небу. Мне кажется, что кашель идет из живота. Временами теряю силы. Мой шеф требует быстрой работы, но я не могу с ней справиться. Я многое забываю: имена и пр. Иногда это меня бесит, и тогда кашель усиливается.
Направленный опрос. Врач: «Вы сказали, что кашляете много лет. В какой ситуации начался кашель, что было особенного в Вашей жизни?».
Больная: «Ничего, однако… я была тогда очень рассержена. Это было 6 лет назад. Из-за кашля я не могла говорить и дышать. Я упала, сын уложил меня на кушетку. Тогда он был очень встревожен. Он всегда трогательно заботился обо мне до тех пор, пока не познакомился со своей теперешней женой и почти забыл мать».
Врач: «Наблюдали ли Вы еще что-либо, что, кроме нервного напряжения, вызывает у Вас кашель? Бывают люди, которые кашляют во время дождя, некоторые, напротив, в сухую погоду. Что на Вас действует больше всего?».
Больная: «Знаете ли, осенью, в туман у меня появляется ощущение, как будто в горле что-то скребет. Сырая холодная погода для меня яд. Тогда кашель почти не прекращается. И если тогда приходит моя сноха и рассказывает о рождестве, у меня холодеют руки и начинается кашель. Это меня очень раздражает, но разве это понимают молодые люди?».
Врач: «Вы сказали, что у Вас сохнет во рту. Что Вы делаете при этом?».
Больная: «Собственно ничего, пью я немного, так как ощущение полноты в животе усиливается. Однажды я принимала перечную мяту, но она помогла мне мало».
Врач: «Когда ощущение полноты в животе особенно выражено, бывает отрыжка воздухом или жидкостью?».
Больная: «Большей частью только воздухом. Меня смущает, что у меня так много газов, но это приносит облегчение».
Врач: «Вы сказали, что у Вас иногда появляется ощущение, что Вы упадете в обморок?».
Больная: «Да, я тогда почти теряю равновесие».
Врач: «При каких обстоятельствах?».
Больная: «Когда я возбуждена, у меня начинает сводить ноги, я как будто оглушена, все уходит вдаль, шеф за своим письменным столом кажется мне далеко».
Врач: «Что Вы забываете?».
Больная: «Часто все. Голова раздувается как резиновый шар, и я ничего не соображаю».
Врач: «Как резиновый шар?».
Больная: «Да, голова становится как будто большой, сердце стучит…».
Врач: «Как бьется сердце?».
Больная: «Резко стучит в голове, но ощущаю пульсацию во всем теле».
Непрямой опрос. Врач: «Вы мне уже сообщили довольно много, однако может быть еще вспомните кое-какие детали. Что у Вас еще бывает с головой?».
Больная: «Головная боль, особенно если я выпью спиртное. Я теперь совсем не переношу алкоголь. Раньше, когда был жив мой муж, я иногда охотно выпивала».
По схеме голова — ноги выяснены локальные симптомы. Со стороны глаз, ушей, рта, легких ничего существенного не найдено. В группе «пристрастие или отвращение к пище» отмечено, что больная предпочитает острые блюда. Все пресное для нее имеет вкус картона. Однако она хорошо переносит любую пищу, если спокойна, но если возбуждена, что бывает часто, то даже после легкой пищи появляется ощущение полноты в эпигастральной области, ей становится плохо и появляются отрыжка, повышенная чувствительность к резким запахам. Со стулом все обстоит довольно благополучно. Иногда она вынуждена сильно тужиться и тогда испытывает ощущение, как будто у нее запор. Тем более она удивляется, когда видит мягкий стул: «Он никак не выходит, и это меня убивает. Я тогда должна некоторое время посидеть в туалете; иначе упаду».
Менструации ранее были непостоянными. Продолжительность чаще более 6 дней, со 2-го дня выделения были темными. В последние 6 лет menses отсутствуют.
О своем настроении она говорит так: «Я себя не понимаю. Не понимаю, что со мной делается. Мой сын говорит мне: ты как погода в апреле; то дождь, го солнце. Действительно, я могу быстро загрустить, но и быстро развеселиться. После всего, что случилось в моей жизни, меня радует, что я быстро прихожу в хорошее расположение духа».
Оценка. Довольно пестрый анамнез показывает уже в самом начале, на стадии спонтанного рассказа, что у больной нет ни заболевания носоглотки, ни заболевания легких. Объективное исследование также не выявляет какой-либо патологии. Врач, ориентированный на органопатологию, в такой ситуации оказывается в замешательстве: что делать? На чем должна основываться терапия для органопатологов?
Для нас данный анамнез интересен. Мы вначале будем искать особенные, характерные симптомы, которые уже содержатся в спонтанном сообщении
Чем больше я возбуждаюсь, тем больше кашляю.
Во рту все пересыхает, так что прилипает язык. Это противоречит объективным данным: язык оказался влажным.
Состояние оглушенности, как при угрожающем обмороке, забывчивость.
Кашель идет из живота.
Прицельный опрос дает дополнительную информацию. Наша цель — получить по возможности полноценный симптом.
Этиология: кашель возник 6 лег назад после эмоционального возбуждения, связанного с ослаблением внимания сына. Ощущения: сухой кашель без боли.
Модальности: кашель возникает и усиливается в связи с возбуждением; отрицательно влияет сырая холодная погода.
Сопутствующие симптомы: а) ощущение сухости во рту, с трудом поворачивается язык, но при этом жажда не беспокоит («мне не хочется много пить»); б) ощущение полноты в животе с отрыжкой воздухом, которая приносит облегчение; кашель идет из живота.
Прочие симптомы, не имеющие прямого отношения к основной жалобе — кашлю:
а) обморочное состояние при вздутии живота, при возбуждении, после дефекации. К тому же имеется сопутствующий симптом: «все уходит вдаль». Интерпретация этого симптома: окружающие предметы кажутся меньшего размера при обморочном состоянии. Напротив, собственная голова ей кажется большой, как шар; б) при непрямом опросе получили своеобразный симптом, касающийся стула: ощущение запора. Кал выходит с трудом, несмотря на мягкую консистенцию, после стула резкая слабость; в) менструации ранее нерегулярные, длительные с выделением темной крови; г) психические симптомы — «как погода в апреле», быстрая смена настроения от радости к грусти без объективных причин.
Комментарии: совокупность симптомов в данном случае болезни соответствует Nux moschata. Это лекарство позволило избавить больную от нервного кашля, сухости во рту, обмороков, отрыжки воздухом, ощущения полноты в животе, нарушений стула. Отношение к снохе стало более спокойным, забывчивость при работе меньше, но колебания настроения сохраняются, по меньшей мере в период наблюдения.
Характер человека изменить невозможно, так как наш характер — врожденный внутренний закон, по которому мы живем.
Если Вы знаете картину действия Nux moschata, то быстро заметите подобие. Лекарство вызывает наклонность к истерическим реакциям: отрыжку воздухом без причины, кашель при нервном возбуждении, сухость во рту без жажды, нарушение акта дефекации.
3. Пациент Р., 10 лет, учащийся. Внешний облик: белокожий блондин с пепельным оттенком волос, вертлявый, не может ни минуты сидеть спокойно. Пришел с матерью, которая сообщила большую часть анамнеза.
Основная жалоба: ранее лечился по поводу простудных заболеваний. В этот раз сильный кашель с одышкой держится около недели.
Данные исследования: нос гиперемирован, заложен, слизистое отделяемое из зева; миндалины несколько увеличены, без признаков воспаления. Над обоими легкими обильные влажные хрипы, а также свистящие и жужжащие, особенно на выдохе.
Диагноз: катаральная инфекция с астматическим бронхитом.
Спонтанный рассказ(сообщение матери). После длительного путешествия в Шварцвальд он простудился. От его кашля не спит вся семья, слышны свист и хрипы в груди. Около 2 дней назад у него появилась такая же одышка, как у его дяди, страдающего астмой.
Направленный опрос. Врач: «В последнее воскресенье была довольно скверная погода, небо было затянуто дождевыми облаками».
Мать: «Да, он был хорошо одет, но много говорил и бегал, а к вечеру у него промокли ноги».
Врач: «С какого времени он кашляет?».
Мать: «На следующий день у него текло из носа, в понедельник ночью он начал кашлять».
Врач: «Рольф, когда у тебя бывает кашель, ты плохо себя чувствуешь?».
Рольф: «Неплохо, но я не могу бегать».
Мать: «Да, он вынужден часто останавливаться».
Врач: «Кашель с мокротой?».
Мать: «Мне кажется, что нет, так как он все заглатывает, я ему говорю всегда…».
Врач: «Вы сказали, что мальчик кашляет ночью. Когда начинается кашель, сразу после того, как он ложится в постель, или позже?».
Мать: «Собственно, ему бывает хуже позднее, после полуночи или под утро».
Врач: «Когда у него появляется одышка?».
Мать: «Когда он бегает, а также по ночам».
Врач: «Он встает при этом и просыпается ли?».
Мать: «Однажды так было, но обычно он сильно кашляет тогда, когда идет в туалет».
Врач: «Как ложится в постель?».
Мать: «Мне бросилось в глаза, что в отличие от дяди, который говорит, что ему дышать легче, когда он сидит в постели, Рольф выбрасывает подушки и спит, на животе, уткнувшись в постель. Я это заметила утром. Рольф спокойно спал и дышал, лежа в постели горизонтально».
Врач: «Он часто спит на животе?».
Мать: «Бывает, что он спит и на спине, но я часто наблюдала, что он спит на животе. Так должно быть у здоровых детей».
Врач: «Наблюдали ли Вы еще что-либо особенное?».
Мать: «Знаете ли, он такой вертлявый. Учитель не раз жаловался на это. Он невнимателен, поэтому делает ошибки, и все быстро забывает».
Врач: «Что тяжелее дается ему: счет или правописание?».
Мать: «Он считает хорошо, если хочет. Но при правописании он часто допускает описки».
Врач: «Есть что-либо со стороны головы, живота, кожи, рук или ног?».
Мать: «Основное — это кашель. Я боюсь, чтобы он не заболел астмой, как его дядя!».
Врач: «Позвольте еще один вопрос: «Когда у него бывает одышка, пугается ли он? Создается у Вас такое впечатление или нет? Такое явление может случаться?».
Мать: «Бывает ли такое, Рольф?».
Рольф: «О, в таком случае я останавливаюсь и стою спокойно».
Врач: «Вы были в последний год на Северном море. Как мальчик там себя чувствовал?».
Мать: «На море он был впервые. Дома до поездки он еще кашлял, но по прибытии кашель быстро прошел».
Непрямой опрос не выявил ничего существенного.
Заключение: 10-летний мальчик с наклонностью к простудным заболеваниям, заболел бронхитом в связи с охлаждением (холодная погода). Среди родственников дядя болен бронхиальной астмой (родство по материнской линии). Спонтанный опрос выявил мало симптомов. В детской практике часто приходится основываться на объективных данных или сообщении родителей. Беспокойное поведение ребенка бросалось в глаза, он не мог спокойно сидеть в кабинете врача. Направленный опрос показал, что кашель чаще наблюдается после полуночи, к утру.
Он безболезненный, мокроты мало, и она не отхаркивается. Дыхание затрудняется при движении или после длительных приступов кашля. Примечательно положение больного: он предпочитает лежать на животе, спрятав голову в постель, тогда он меньше кашляет и задыхается. Астматики, которые лежат низко — исключение. Мальчик не пугается при одышке. Пребывание на Северном море он перенес хорошо, там он не кашлял.
Прочие симптомы: вертлявость, которую наблюдал врач, мешает учебе в школе, особенно при счете и письме.
Этиология заболевания: вследствие сырой холодной погоды.
Проявления: кашель без боли с одышкой.
Модальность: кашель ухудшается после полуночи, к утру. Одышка усиливается при беге, после длительного кашля, страхом не сопровождается. Чувствует себя лучше лежа на животе головой вниз.
Прочие симптомы: невнимательный, вертлявый, неусидчивый. В школе со счетом хорошо, с чистописанием плохо.
Комментарий: совокупность симптомов соответствует картине лекарства Medorrhinum. Ведущим симптомом является уменьшение кашля и одышки в положении на животе, ухудшение во время сырой холодной погоды. Вертлявый, невнимательный, забывчивый, пишет плохо.